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Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben in ihrer parallel enletzten Regel 1 von 2017 und Call Letter2 für qualifizierte Gesundheitspläne (QHPs), die individuelle und kleine Krankenversicherungen an den Marktbörsen von Bund und Ländern anbieten, eine sehr stand-pat-Position zu Formularen und P&T-Ausschüssen eingenommen. Es gab erhebliche Kontroversen über angebliche diskriminierende Drogen-Tiering, innerhalb der Marktbörsen und auch in Medicaid und Arbeitgeberplänen. Aber zur Bestürzung der Interessenverbände für Krankheiten und zur Entlastung von Versicherungsgesellschaften und Apotheken-Leistungsmanagern, macht die Veröffentlichung der Regel und des Schreibens des CMS vom März fast keine politischen Änderungen in der Kategorie des arzneimittelen Zugangs vor. Die Agentur bekräftigt lediglich, dass sie weiterhin “Ausreißeranalysen” potenzieller Tiering-Unregelmäßigkeiten durchführen wird und eine zweite Überprüfung der Frage, ob Formeln bestimmte Medikamente auslassen, um Mitglieder bestimmter Krankheitsgruppen davon abhalten zu können, sich ihrem Plan anzuschließen. Verschreibungspflichtige Medikamente sind einer von 10 “wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen”, die jeder QHP bieten muss. Das CMS hat einige allgemeine Anforderungen in jeder der 10 Kategorien festgelegt, aber das CMS hat sich nie zur Frage des akzeptablen Tierings geäußert. Das ändert sich nicht auf der Grundlage der Leistungs- und Zahlungsparameter von 2017, in der rechtliche Verpflichtungen festgelegt werden, und des zugehörigen Anrufbriefs, der nicht durchsetzbare Anleitungen bereitstellt. Das Versicherungsrecht Nr. 3216(i)(17)(E), 3221(l)(8)(E) und (F) und 4303(j)(3) verlangt von Emittenten, die in New York eine Versicherungspolice oder einen Vertrag ohne Kostenteilung eine Versicherungspolice oder einen Vertrag zur Verfügung stellen, die Krankenhaus-, chirurgische oder medizinische Versorgung anbieten,[1] die Deckung für die vorbeugende Versorgung und die Vorsorge. Das Versicherungsgesetz schreibt unter anderem vor, dass emittente Stellen für evidenzbasierte Pflege und Screenings in den aktuellen Empfehlungen der United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ohne Kostenteilung mit einem “A”- oder “B”-Rating abgedeckt werden.

[1] Ein “Großvater-Gesundheitsplan” bezeichnet die Erfassung durch einen Emittenten, in den eine Person am 23. März 2010 eingeschrieben war, solange die Deckung den Großvaterstatus gemäß 42 U.S.C. 18011(e) beibehält. Ins. Gesetz Nr. 3216(i)(17)(F), 3221(l)(8)(G) und 4303(j)(4). Angesichts des Erfolgs des AIDs Institute in Florida könnten mehr Interessenverbände für Krankheiten anfangen, über änderungen auf staatlicher Ebene nachzudenken, um Marktaustauschformeln zu verfolgen, die als diskriminierend empfunden werden. , Supervising Insurance Attorney, per Post bei New York State Department of Financial Services, Health Bureau, One Commerce Plaza, 19th Floor, Albany, New York 12257, oder per E-Mail an [email protected] P&T Committee Verantwortlichkeiten gehen in beiden Dokumenten ziemlich unerwähnt.